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Garza dimenticata nell'addome della gestante - nesso & casualità

La individuazione del nesso di causa - criteri - garza dimenticata nell'addome della gestante.

 

Fonte per approfondire: http://www.dirittosanitario.net/newsdett.php?newsid=3453

 

 


In punto di nesso causale in tema di responsabilità medica sono stati affermati in giurisprudenza i seguenti principi:

1) il nesso di causalità è elemento strutturale dell'illecito, che corre - su di un piano strettamente oggettivo e secondo una ricostruzione logica di tipo sillogistico - tra un comportamento (dell'autore del fatto) astrattamente considerato (e non ancora utilmente qualificabile in termini di damnum iniuria datum) e l'evento;
2) nell'individuazione di tale relazione primaria tra condotta ed evento, si prescinde, in prima istanza, da ogni valutazione di prevedibilità, tanto soggettiva quanto oggettivata, da parte dell'autore del fatto, essendo il concetto logico di previsione insito nella categoria giuridica della colpa (elemento qualificativo dell'aspetto soggettivo del torto, la cui analisi si colloca in una dimensione temporale successiva in seno alla ricostruzione della complessa fattispecie dell'illecito);
3) il nesso di causalità materiale tra condotta ed evento è quello per cui ogni comportamento antecedente (prossimo, intermedio, remoto) che abbia generato, o anche solo contribuito a generare, tale obbiettiva relazione col fatto deve considerarsi causa dell'evento stesso;
4) il nesso di causalità giuridica è, per converso, relazione eziologica per cui i fatti sopravvenuti, di per sè soli idonei a determinare l'evento, interrompono il nesso con il fatto di tutti gli antecedenti causali precedenti;
5) la valutazione del nesso di causalità giuridica, tanto sotto il profilo della dipendenza dell'evento dai suoi antecedenti fattuali, quanto sotto l'aspetto della individuazione del novus actus interveniens, va compiuta secondo criteri:

a) di probabilità scientifica, ove questi risultino esaustivi;
b) di logica, se appare non praticabile (o insufficientemente praticabile) il ricorso a leggi scientifiche di copertura.

 

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Tribunale Teramo, 08/01/2016, SENTENZA n. 12 OMISSIS

MOTIVI DELLA DECISIONE

Con atto di citazione notificato C. S. ha convenuto dinanzi al Tribunale di Teramo, sezione distaccata di Atri, la AUSL di Teramo per farne accertare la responsabilità in ordine all'evento lesivo dalla stessa subito prospettato quale conseguenza dell'errore dei sanitari dell'Ospedale S. Liberatore di Atri, i quali, in occasione dell'intervento di taglio cesareo praticato all'attrice in data 21.12.2006, avevano omesso di rimuovere dall'addome della stessa una faldella della dimensione di cm 30x30 successivamente asportata con intervento chirurgico in data 19.7.2008 e, conseguentemente, per ottenere il ristoro dei danni patrimoniali e non patrimoniali subiti.

Con comparsa di costituzione e risposta si è costituita la Au. di Te., contestando la domanda attorea e chiedendone il rigetto.
La causa, istruita mediante l'assunzione di prove orali (interrogatorio formale e prove testimoniali) e l'espletamento di una consulenza tecnica, assegnata a questo Giudicante in data 20.2.2014, è stata trattenuta in decisione all'udienza del 23.9.2015 sulle conclusioni rassegnate dalle parti come risulta dal verbale, con concessione alle stesse dei termini ex art. 190 c.p.c. per il deposito di comparse conclusionali e memorie di replica.
La domanda attorea è fondata e merita perciò di essere accolta.

Va preliminarmente richiamato il condivisibile insegnamento della giurisprudenza di legittimità secondo cui "In tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell'onere probatorio l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante” (cfr. Cass. sez. un. n. 577/2008).

Ciò posto, ripercorrendo la motivazione di un recente arresto giurisprudenziale (Cass. 20904/2013) devesi osservare come, in punto di nesso causale in tema di responsabilità medica siano stati affermati in giurisprudenza i seguenti principi:

1) il nesso di causalità è elemento strutturale dell'illecito, che corre - su di un piano strettamente oggettivo e secondo una ricostruzione logica di tipo sillogistico - tra un comportamento (dell'autore del fatto) astrattamente considerato (e non ancora utilmente qualificabile in termini di damnum iniuria datum) e l'evento;
2) nell'individuazione di tale relazione primaria tra condotta ed evento, si prescinde, in prima istanza, da ogni valutazione di prevedibilità, tanto soggettiva quanto oggettivata, da parte dell'autore del fatto, essendo il concetto logico di previsione insito nella categoria giuridica della colpa (elemento qualificativo dell'aspetto soggettivo del torto, la cui analisi si colloca in una dimensione temporale successiva in seno alla ricostruzione della complessa fattispecie dell'illecito);
3) il nesso di causalità materiale tra condotta ed evento è quello per cui ogni comportamento antecedente (prossimo, intermedio, remoto) che abbia generato, o anche solo contribuito a generare, tale obbiettiva relazione col fatto deve considerarsi causa dell'evento stesso;
4) il nesso di causalità giuridica è, per converso, relazione eziologica per cui i fatti sopravvenuti, di per sè soli idonei a determinare l'evento, interrompono il nesso con il fatto di tutti gli antecedenti causali precedenti;
5) la valutazione del nesso di causalità giuridica, tanto sotto il profilo della dipendenza dell'evento dai suoi antecedenti fattuali, quanto sotto l'aspetto della individuazione del novus actus interveniens, va compiuta secondo criteri:

a) di probabilità scientifica, ove questi risultino esaustivi;
b) di logica, se appare non praticabile (o insufficientemente praticabile) il ricorso a leggi scientifiche di copertura.

Nell'ambito della responsabilità civile medica il nesso causale in senso materiale suppone che rispetto all'evento dannoso la condotta commissiva od omissiva del sanitario (riferibile alla struttura, che opera attraverso di esso) si ponga come antecedente necessario, anche in concorso con altri, rispetto alla verificazione dell'evento. Il problema del nesso causale, tuttavia, sotto il profilo probatorio, allorquando la responsabilità medica ha natura contrattuale assume connotazioni particolari.

Si rileva, in proposito, che allorquando la responsabilità medica venga invocata a titolo contrattuale, cioè nel presupposto che fra il paziente ed il medico e/o la struttura sanitaria sia intercorso un rapporto contrattuale (o, come si dice, da "contatto"), l'individuazione dell'onere probatorio riguardo al nesso causale deve tenere conto della circostanza che la responsabilità è invocata in forza di un rapporto obbligatorio corrente fra le parti, nell'ambito del quale il medico e/o la struttura sanitaria si era impegnata ad intervenire sulla persona del paziente assumendo un obbligo di adoperarsi per prestare la cura rispetto ad una situazione lamentata dal paziente riguardo alla salute della propria persona.

Qualora l'impegno curativo sia stato assunto senza particolari limitazioni circa la sua funzionalizzazione a risolvere il problema presentato dal paziente, essendo la vicenda dello svolgimento del rapporto curativo oggetto di un rapporto obbligatorio e, dunque, connotandosi secondo lo schema per cui è dovuta una certa prestazione, quella curativa, che, sebbene non debba necessariamente portare ad un risultato risolutivo impone la sua esecuzione secondo il meglio della lex artis e, quindi, in modo diligente, si deve ritenere che, dal punto di vista del danneggiato, la prova del nesso causale, quale fatto costitutivo della domanda intesa a far valere la responsabilità per l'inadempimento del rapporto curativo, si sostanzia nella dimostrazione che l'esecuzione del rapporto curativo si sia inserita nella serie causale che ha condotto all'evento di preteso danno – che è rappresentato o dalla persistenza della patologia per cui si era richiesta la prestazione o dal suo aggravamento fino anche ad un esito finale come quello mortale o dall'insorgenza di una nuova patologia che non era quella con cui il rapporto era iniziato –. La dimostrazione di uno di tali eventi, connotandosi come inadempimento sul piano oggettivo, essendosi essi verificati a seguito dello svolgimento del rapporto curativo, e, quindi, necessariamente - sul piano della causalità materiale - quale conseguenza del suo svolgimento, è ciò che deve darsi dal danneggiato ai fini della dimostrazione del nesso causale.

Ebbene, facendo applicazione dei suesposti principi nel caso di specie, posto che risulta pacifico sia il rapporto curativo presso l'ospedale S. Liberatore di Atri senza particolari limitazioni, sia il fatto che l'esecuzione dell'intervento del taglio cesareo si sia inserita nella serie causale che ha condotto alla sindrome aderenziale che ha determinato l'intervento di resezione intestinale effettuato in data 19.7.2008 nel medesimo nosocomio, l'onere probatorio a carico di C. S. deve considerarsi assolto.
L'eventuale dimostrazione dell'inserimento nella serie causale materiale di eventuali fatti idonei ad elidere ogni rilievo eziologico dello svolgimento del rapporto curativo e ad assumere rilievo determinante esclusivo, incombe - trattandosi della causalità in senso giuridico –sulla struttura sanitaria.
Si tratta di un onere che la convenuta non ha soddisfatto.

Con relazione logica, coerente ed esaurientemente motivata, che pertanto risulta pienamente condivisibile, il consulente del Tribunale, ha accertato che l'attrice “ha subito un danno alla persona, causalmente riconducibile ad incongrua condotta professionale sanitaria, dovuto alla derelizione di una pezza laparotomica nell'addome durante un intervento di parto cesareo” (v. relazione ctu, p. 6). In particolare, il perito d'ufficio ha accertato come la verifica effettuata dai sanitari e riportata nella cartella clinica (“la conta delle pezze è risultata esatta”) e nella scheda chirurgica del blocco operatorio (“faldelle 30x30, conteggio iniziale 30+10, verifica 40”) sia risultata errata. A tali condivisibili conclusioni il consulente d'ufficio è pervenuto sulla base della documentazione sanitaria allegata e, in particolare, delle raccolte anamnestiche da cui risulta quale unico atto operatorio precedente al taglio cesareo una pregressa colecistectomia espletata per via laparoscopica “e quindi non correlabile in alcun modo ad una derelizione del corpo estraneo in questione” (v. relazione ctu p. 7).
Inoltre, il perito del Tribunale ha evidenziato come nel caso di specie ricorressero talune circostanze quali lo svolgimento del taglio cesareo in urgenza, l'obesità della paziente, la probabile intervenuta complicanza dell'anestesia subaracnoidea, tali da costituite “i principali fattori di rischio per la derelizione di materiale chirurgico nell'organismo” (v. relazione ctu p. 7).

Tali argomentazioni risultano altresì comprovate dalla circostanza per cui dopo l'intervento di taglio cesareo l'attrice ha iniziato a lamentare “una vaga dolentia addominale, associata a nausea, vomito e disturbi dell'alvo, disturbi compatibili con uno stato di sub-occlusione intestinale dovuto alla presenza del corpo estraneo” (v. relazione ctu, p. 8).

Alla luce di quanto sopra esposto, devesi pertanto ritenere accertata la responsabilità professionale dei sanitari operanti nell'Ospedale S. Liberatore di Atri per negligenza ed imperizia, per omissione della media diligenza nella gestione dell'intervento chirurgico effettuato, con particolare riferimento alle sue ultime fasi in cui, come condivisibilmente rilevato dal consulente tecnico d'ufficio, “la precisa ed attenta conta delle garze (viepiù sollecitata dalla presenza dei predetti e noti fattori di rischio di derelizione) avrebbe dovuto indicare lo smarrimento della pezza” (v. relazione ctu p. 7), con conseguente condanna della Ausl convenuta al ristoro dei danni patiti dall'attrice, come di seguito quantificati.

Procedendo alla liquidazione dei danni va evidenziato che nel caso di specie deve essere risarcito il danno non patrimoniale subito dalla attrice alla luce della interpretazione dell'art. 2059 c.c. in chiave costituzionale divenuta ormai giurisprudenza costante della corte di cassazione e ribadita con la sentenza delle Sezioni Unite della Corte di Cassazione n. 26972/2008, e confermata dalla stessa Corte Costituzionale.
Il perito del Tribunale ha valutato l'inabilità temporanea assoluta per 35 giorni e relativa al 50% per 30 gg. Ha, inoltre, accertato una invalidità permanente sub specie di danno biologico pari al 10% senza alcuna possibilità di miglioramento.

Non sono condivisibili le critiche rivolte alla consulenza da parte attrice, atteso che il consulente del Tribunale ha compiutamente risposto ai quesiti posti dal Giudice ed ha esaustivamente motivato le ragioni poste a sostegno delle sue conclusioni peritali.

Va, in particolare, condivisa la conclusione del perito del Tribunale in ordine alla esclusione della sussistenza di un danno psichico da “disturbo depressivo reattivo con aspetti fobico-ossessivi – disturbo post-traumatico da stress – disturbo di adattamento in fase di attuale cronicità” non trovando tale allegazione attorea alcuna conferma nella documentazione medica in atti se non in quella di parte, la quale, come è noto, ha mero valore di allegazione difensiva.
Neppure risulta, dalla documentazione suddetta, alcuna certificazione relativa al periodo intercorrente tra il parto cesareo (21.12.2006) e l'intervento di asportazione della pezza derelitta (19.7.2008) in ordine a problematiche fisiche e psichiche eziologicamente connesse all'evento lesivo sopra accertato. Tale conclusione è avvalorata dal contenuto delle cartella cliniche relative al ricovero del 13-16.7.2008 (“improvvisa comparsa di forti dolori addominali localizzati in epigastrio associati a vomito”) e a quello del 17-31.7.2008 (“la pz lamenta la comparsa da alcune ore di intensi dolori crampiformi in epigastrio associati a vomito”), da cui si evince la comparsa della sintomatologia soltanto in concomitanza con il primo dei suddetti ricoveri.


Deve pertanto ragionevolmente escludersi che lo stato d'ansia e di depressione lamentato dall'attrice già nel periodo immediatamente successivo al parto (dicembre 2006) peraltro sfociato nel cambiamento di abitudini descritto dai testimoni escussi (v. in particolare le dichiarazioni rese dalle testimoni G. e F. A., cognate dall'attrice), sia causalmente riconducibile all'errore dei sanitari, le cui conseguenze sono state effettivamente percepite dall'attrice, con l'improvvisa “compenetrazione del corpo estraneo fra le anse intestinali con perforazione delle stesse”, soltanto nel luglio del 2008.

Pertanto, tenuto conto, in ossequio all'esigenza di adozione di uniformi criteri valutativi (v. Cass. n. 12408/2011), dei parametri indicati dalle Tabelle di Milano, il danno biologico risarcibile, tenuto conto dell'età dell'attrice all'epoca dei fatti, è pari a complessivi € 26.468,00.

Passando quindi all'esame della richiesta risarcitoria svolta da C. S. avente ad oggetto il risarcimento del danno non patrimoniale nella sua accezione distinta da quello biologico, occorre richiamare i principi esposti dalle quattro sentenze gemelle delle Sezioni Unite della Cassazione (cfr. Cass. civ., Sez. Un., 28 novembre 2008, nr. 26972-73-74 e 65), le quali nel riportare l'intero sistema nell'ambito della bipolarità tra danno patrimoniale e non patrimoniale e nel respingere qualsiasi ulteriore sottocategoria se non quali mere sintesi descrittive di singoli pregiudizi, hanno individuato, sul piano operativo, due contrapposti principi che il Giudice deve tenere entrambi sempre in considerazione, per operare la corretta liquidazione equitativa del danno non patrimoniale, trovando il giusto punto di equilibrio.
Il principio secondo il quale l'ampia nozione di danno non patrimoniale desumibile dall'interpretazione costituzionalmente orientata dall'art. 2059 c.c. impone la considerazione di tutte le singole conseguenze pregiudizievoli (c.d. danno-conseguenza) derivanti dalla lesione dell'interesse (danno-evento o danno ingiusto) e, pertanto, non solo le mere sofferenze psichiche che venivano in passato qualificate come danno morale c.d. soggettivo ma anche le ripercussioni sull'esistenza delle persone, con riguardo al "non poter più fare", ricondotte in passato sotto le categorie del danno biologico o del danno esistenziale.
Il principio secondo il quale vanno evitate con cura tutti i rischi di duplicazioni risarcitorie, ossia il rischio di risarcire due volte la stessa conseguenza pregiudizievole, ossia lo stesso danno, mediante l'espediente di definirlo in modo diverso (sul punto v. di recente Cass. civ., sez. III, 13 luglio 2011, n. 15373; Cass. civ., sez. III, 28 giugno 2011, n. 14263).


Pertanto nell'ambito della suddetta dicotomia danno non patrimoniale/danno patrimoniale può dirsi che la categoria del danno non patrimoniale può risultare composta da una somma di pregiudizi o "voci" risarcitorie che, benchè non possano assurgere ad autonome categorie, devono essere tutte considerate ai fini della liquidazione integrale del danno. Le SS.UU hanno, dunque, concluso per la inammissibilità nel nostro ordinamento di un'autonoma categoria di " danno esistenziale ", inteso quale pregiudizio alle attività non remunerative della persona: infatti, ove in essa si ricomprendano i pregiudizi scaturenti dalla lesione di interessi della persona di rango costituzionale, ovvero derivanti da fatti-reato, essi sono già risarcibili ai sensi dell'art. 2059 c.c., interpretato in modo conforme a Costituzione, con la conseguenza che la liquidazione di un'ulteriore posta di danno comporterebbe una duplicazione risarcitoria; ove invece si volessero includere in essa pregiudizi non lesivi di diritti inviolabili della persona, si tratterebbe di categoria illegittima, posto che simili pregiudizi sono irrisarcibili, in virtù del divieto di cui all'art. 2059 c.c. (in termini ulteriormente confermativi sul punto, cfr. Cass. civ., Sez. Un., 14 gennaio 2009, n. 557).
Quanto al danno morale, va, peraltro, tenuta in considerazione la successiva elaborazione giurisprudenziale della Suprema Corte (si veda Cass. 28 novembre 2008, n. 28407; Cass. 12 dicembre 2008, n. 29191 Cass. sez. Lavoro, 19 dicembre 2008, n. 29832) secondo la quale, esso gode di propria autonomia ontologica rispetto al danno biologico.

L'autonomia ontologica del danno morale rispetto al danno biologico, in relazione alla diversità del bene protetto, appartiene, infatti, ad una consolidata, giurisprudenza della Corte, che esclude il ricorso semplificativo a quote del danno biologico, esigendo la considerazione delle condizioni soggettive della vittima e della gravità del fatto e pervenendo ad una valutazione equitativa autonoma e personalizzata. Va, inoltre, considerato che l'autonomia di tale voce di danno deriva altresì dalla diversità del bene protetto, che pure attiene ad un diritto inviolabile della persona ovvero all'integrità morale, quale massima espressione della dignità umana, desumibile dall'art. 2 della Costituzione in relazione all'art. 1 della Carta di Nizza, contenuta nel Trattato di Lisbona, ratificato dall'Italia con legge 2 agosto 2008 n. 190 (cfr Cass. sez. III, sentenza 10 marzo 2010 n. 5770). Si veda a maggior conforto di tale interpretazione anche la sentenza Cass. 12 settembre 2011, n. 18641 secondo la quale il profilo morale del danno non patrimoniale è autonomo e non può certo considerarsi scomparso “per assorbimento” all'interno dell'onnicomprensivo danno biologico tabellato.


In altre parole il ristoro del pregiudizio rappresentato dalla sofferenza psichica e fisica, ossia il vecchio danno morale, potrà (e dovrà) continuare ad influire sulla concreta liquidazione del danno, sotto forma di adeguamento del danno non patrimoniale genericamente inteso, unitariamente considerato alla condizione che dette sofferenze siano allegate e provate, anche per presunzioni (in tal senso v. da ultimo Cass. civ., sez. III, 13 aprile 2010, n. 8724).
Il danno non patrimoniale, anche quando sia determinato dalla lesione di diritti inviolabili della persona, costituisce infatti danno conseguenza e come tale deve essere sempre allegato e provato (cfr. Cass. civ., sez. II, 19 agosto 2011, n. 17427; Cass. civ., sez. III, 13 aprile 2010, n. 8724; Cass. civ., Sez. Un., 28 novembre 2008, n. 26972; Cass. civ., sez. III, 31 maggio 2003, n. 8827 e n. 8828; Cass. civ., sez. III, 24 ottobre 2003, n. 16004).
Nel caso de quo rivestendo il fatto gli estremi del reato, ontologicamente considerato, di lesioni colpose, compete alla danneggiata anche il ristoro del danno morale in relazione alle sofferenze ed ai disagi complessivamente patiti (che vanno ben oltre i tradizionali concetti di "patema d'animo transeunte" e di "spavento"), apprezzabili e valutabili anche in base a presunzioni anche in considerazione del fatto che l'attrice si è dovuta sottoporre ad un ulteriore intervento chirurgico per l'asportazione delle pezze dovendo altresì affrontare il decorso post-operatorio.


Pertanto, in base alle valutazioni sopra svolte il danno biologico deve essere personalizzato e adeguato al caso specifico. Si reputa, pertanto, di aumentare la somma come sopra indicata sino alla somma, all'attualità, di € 32.000,00.

Quanto ai danni patrimoniali, le uniche spese mediche documentate dall'attrice causalmente collegate con l'evento dannoso oggetto di causa ammontano ad € 151,81 (con evidente esclusione delle spese sostenute per visite specialistiche di otorinolaringoiatria, oculistiche, elettroencefalogramma, eco completo, visite neurologiche).
Sulla somma individuata a titolo di risarcimento del danno devono essere calcolati gli interessi nella misura della media del rendimento dei titoli di Stato nel periodo interessato dalla data del 21.12.2006 (data del verificarsi dell'evento lesivo) ad oggi; ciò in ossequio all'orientamento formulato dalla Suprema Corte con la sentenza 22.4.1994-17.2.1995 n. 1712 e presumendo un normale utilizzo del danaro da parte della danneggiata, equamente determinato ipotizzando un impiego della somma in forme di piccolo risparmio (ad es. titoli di Stato). Per quanto attiene alla base di calcolo, dovendo essere escluso il riferimento alle somme liquidate al valore attuale, gli interessi andranno calcolati equitativamente sull'importo medio tra la somma liquidata ad oggi e quella dovuta all'epoca del fatto (ottenuta devalutando il primo importo con l'applicazione degli indici ISTAT).
Le spese di lite, liquidate come in dispositivo ai sensi del d.m. 55/2014 applicabile ratione temporis, seguono la soccombenza della convenuta.

Le spese di CTU vanno poste in via definitiva a carico della convenuta soccombente.P.Q.M.
Il Tribunale, in composizione monocratica, definitivamente pronunciando sulla causa di primo grado indicata in epigrafe, ogni contraria istanza, eccezione e deduzione disattesa, così dispone:

- accoglie la domanda attorea e, per l'effetto, condanna la convenuta al pagamento in favore di C. S. della somma, all'attualità, di € 32.151,81 a titolo di risarcimento dei danni patrimoniali e non patrimoniali dalla stessa subiti oltre interessi come in motivazione;
- condanna la Au. di Te. alla rifusione in favore di C. S. delle spese di lite liquidate in € 528,00 per esborsi ed € 5330,00 per compensi professionali oltre accessori come per legge dovuti da distrarsi in favore del procuratore dichiaratosi antistatario;
- pone definitivamente a carico della convenuta le spese della consulenza tecnica d'ufficio già separatamente liquidate.
Così deciso in Teramo, lì 3.1.2016